门诊特殊疾病实施细则

来源： 发布日期：2012-04-27 12:00:10 阅读：264

一、门诊特殊疾病病种
1、需鉴定病种（10种）：
糖尿病、原发性高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮。
2、直接审批病种（5种）：
恶性肿瘤门诊放化疗，慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析，器官移植术后服用抗排斥药，肝硬化（失代偿期），白血病。
3、学生儿童门诊病种（10种）：
支气管炎、支气管肺炎、心肌炎、过敏性紫癜、泌尿系感染、急性肾小球肾炎、婴幼儿哮喘、血小板减少性紫癜、营养性贫血、小儿脑性瘫痪。
二、申请时间：
每年5月15日-6月15日、11月15日-12月15日。
三、申请、签定、审批：
1、门诊特殊疾病：
参保人持近两年门诊病历、住院病历复印件、诊断证明及近期检查、化验单等相关资料到社保局申请。资料齐全的，由社保局统一组织专家进行鉴定，资料不全的，由社保局统一组织到指定医院进行体检。经鉴定、体检后，符合条件的，填写《渭南市城镇居民门诊特殊疾病医疗待遇审批表》。
患有直接审批病种的患者提供《渭南市城镇居民门诊特殊疾病检查治疗审批表》、近两年门诊病历、住院病历复印件、诊断证明及近期检查、化验单等资料，到社保局直接审批，填写《渭南市城镇居民门诊特殊疾病医疗待遇审批表》。
2、学生儿童门诊疾病：凡患有学生儿童门诊疾病的学生儿童，提供本人的门诊病历或住院病历复印件、诊断证明及检查、化验单，到社保局申请，符合条件的，填写《渭南市城镇居民学生儿童门诊疾病医疗待遇审批表》。
五、待遇享受时间：门诊特殊疾病自批准后次月起享受待遇，待遇期为两年。
六、报销方式：
居民医保门诊特殊疾病患者从批准次月起，在定点医院或定点药店发生的符合规定的医药费用，在统筹基金最高支付限额内实行单病种年度内限额支付，同时患有几种门诊特殊疾病的，按其中费用控制标准最高的一种执行。报销标准见附表1。
每季度最后一个月20日前，参保患者持相关资料到社保局报销。报销时需提供以下资料：
1、门诊病历；
2、定点医院居保科审核盖章后的医保复式处方，单张处方不能超过一个月用药量；
3、定点医院门诊发票（微机打印的正规发票）或定点药店出具的正规发票及微机打印的药费清单，单张发票不能超过一个月用药量；
4、渭南市城镇居民门诊特殊疾病医疗待遇审批表（复印件）。
学生儿童门诊疾病直接在定点医院报销。结算标准见附表1。
每月15日-20日，定点医院将上月学生儿童门诊医疗待遇审批表及其报销资料（缴费发票复印件、处方、门诊发票、药费清单、检查单、化验单、结算单、汇总表等资料）上报县社保局审核结算。社保局对不符合规定的、资料不全的不予结算。
七、门诊特殊疾病不予支付范围：
1、在规定的城镇居民基本医疗保险中断缴费期间和等待期内；
2、患病住院期间发生的门诊费用；
3、在非定点医院及非定点药店就医发生的门诊医疗费用（大学生寒暑假、实习和因病休学期间除外）；
4、不符合规定的、资料不全的以及与该疾病无关的门诊药费、治疗费及检查费。
八、定点医院、定点药店
定点医院：县医院、中医医院、县二院、创伤医院、博爱医院、重阳医院、明仁医院、妇幼保健院、矿务局医院
定点药店：万寿堂、百姓医药超市、同仁堂、百草堂、济生堂、东大街药店


二0一一年十二月二十九日