蒲城县新型农村合作医疗实施方案2010年度微调（草案）

来源： 发布日期：2010-01-25 10:31:14 阅读：2304

       根据陕西省2009年9月19日新农合电视电话会议精神及渭南市新农合政策研讨会议精神，依据《关于加强渭南市新型农村合作医疗管理工作的原则指导意见》（渭合疗组办发〔2009〕2号）的意见，为了进一步规范我县2010年新农合基金管理使用，提高基金使用率和农民受益水平，推进新农合制度建设，按照“公平、公开、服务、受益”的运行原则以及“以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余”的基金管理原则，将方案调整如下：
一、 参合模式
1、整户参合。
2、五保户及独生子女、双女户、无子女户按民政部门和计生部门相关规定，办理免费或减免参合筹资费用手续。
3、长期在本县打工的农民。
二、 补偿模式
1、新农合补偿模式以大病统筹补偿（住院补偿、特殊门诊慢性病补偿、农村孕产妇免费住院分娩项目补偿）+门诊统筹补偿为主。
2、取消家庭账户。07、08年家庭账户的钱限于2010年底用完，未用完资金转入下年度门诊统筹账户。
三、新农合基金的来源、分配、使用范围
1、基金来源：由中央每人每年补助60元、省市县每人每年补助60元、农民个人每人每年缴纳20元，共140元组成。
2、分配原则：分为住院补偿基金、门诊补偿基金和风险基金三部分。
3、使用范围：住院补偿基金用于大病统筹、特殊门诊慢性病补偿和农村孕产妇免费住院分娩项目补偿，门诊补偿基金用于门诊统筹补偿。
4、基金管理：用于住院补偿的基金和用于门诊补偿的基金分账管理，不得相互挤占、挪用和调剂。
四、大病统筹补偿的管理
（一）、起付线（起报点）、报销比例
为了加强管理，合理引导参合患者就医，充分发挥各级医疗卫生资源的优势与作用，降低医疗费用负担，现就各级定点医疗机构起付线或起报点、报销比例设置如下：
1、 省级定点医疗机构：
起报点设置为：三级医院5000元，二级医院3500元。
报销比例统一为40%。
2、 市级定点医疗机构：
⑴、设置起报点的单位和报销比例如下：
市中心医院3000元，市妇幼保健院2000元，市中医医
院、市精神卫生中心（临渭区良田精神病院）1500元。
报销比例：市中心医院、市妇幼保健院、市精神卫生
中心为45%，市中医医院报销比例为50%。
⑵、设置起付线的单位和报销比例如下:
除以上4家单位外，其余各市级定点医疗机构起付线统一设置为400元，报销比例为45%。
3、县级定点医疗机构统一设置起付线为200或300元（县医院、中医医院、矿务局医院、创伤医院、博爱医院为300元，第二医院、妇幼保健院、明仁眼科医院、重阳专科医院为200元），报销比例为65%。
4、乡镇卫生院统一设置起付线为50或80元（中心卫生院为80元，卫生院为50元），报销比例为80%。
5、小儿科（14周岁及以下）患者，在省、市级定点医疗机构住院起报点按上述规定的40%执行。
6、在省、市级定点医疗机构就医可报销费用不足起报点的，按30%比例统一报销。
7、对于没有第三方责任或原因无法确定的外伤患者，本人先承担可报销费用的30%，剩余70%纳入合疗报销，报销比例按照相应级别定点医疗机构的标准执行。
8、在同一定点医院门诊诊断检查后转入（二级医院1—3天，三级医院1—7天内）住院治疗的患者，其门诊检查费用纳入本院住院补偿范围，属单病种管理的病例，门诊检查费用按35%予以补偿。
9、外出打工及外出急诊病人住院治疗（非省市级定点医疗机构，在二级以上非盈利性医疗机构就诊），需要在住院期间向参合县级合疗经办机构报告备案。出院后凭外出务工证或相关证明，备足相关医疗文件，本人或委托他人回参合地合疗经办部门办理补偿手续，在指定地点领取补助。补偿比例按照30%执行。
10、精神病参合患者的报销比例，在其他[FS:PAGE]患者的基础上提高10%。
（二）、封顶线
自2010年起，取消家庭封顶线，实行个人封顶线。个人封顶线设置为：每人每年不超过20000元。对达到封顶线的个人，新农合不再进行二次补偿，不再设定针对达到封顶线的特殊病例的再补偿规定。
五、参合患者报销需提供的资料
1、门诊报销：合疗证，户口本原件。
2、住院报销：合疗证，户口本原件（身份证），诊断证明，住院费用结算票据，每日费用清单，病历复印件。
属住院分娩的还需提交有效的准生证明和新生儿出生医学证明书。
3、境外患者报销：在县级合疗经办机构备案的基础上，需提供合疗证，户口本原件，费用结算明细表，病历首页，费用清单，长期、临时医嘱，化验单，外出务工或上学证明，所住医院等级证明，属住院分娩的还需提交有效的准生证明和新生儿出生医学证明书。
六、门诊统筹
1、基金划分比例：门诊统筹使用门诊补偿金。门诊补偿金按全年新农合筹资总量的20%提取。
2、报销比例：村级门诊按70%予以报销。
3、封顶线：参合农民每人每年20元，家庭成员共享，家庭封顶线为全家参合人数的总和。
4、补偿范围：⑴、治疗费。⑵、医技检查费（仅限于乡级医疗机构）。⑶、药品费（按《陕西省新型农村合作基本用药目录（2008版）内药品》）。
实施门诊统筹的乡、村医疗卫生机构必须按照全省新农合基本用药目录（2008版）规定范围使用药物，不得使用超目录药品和自费药品。
七、健康体检
1、体检资金来源：不得预留健康体检基金。当门诊统筹资金年度内出现沉淀时，可根据结余情况对当年未享受合疗补助的家庭成员进行健康体检，建立健康档案。
2、原则和程序：针对特殊人群进行健康体检或筛查，一个家庭选一名代表参加。
健康体检由县新农合经办中心提出具体方案，报市合疗办批准。健康体检方案要求明确体检对象、检查项目、资金预算等有关内容。并且健康体检方案要有质量控制办法和结果验收报告，所有健康体检资料要妥善保管，以备查验。体检结束后合疗办要对体检情况进行检查验收，根据验收结果拨付体检资金，不得提前向承检单位预拨体检资金。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免或优惠。
八、有关新农合相关指标规定
1、药占比：
药品费用占住院总费用的比例为：
三级医院不得超过38%，二级医院不得超过45%，一级医院不得超过60%。自费药品占药品费用的比例不得超过5%。
2、大型检查阳性率：
大型检查是指：三级医院单项单次检查费用在150元以上，二级医院单项单次检查费用在100元以上的医疗检查项目。
大型检查阳性率：二级、三级医院CT片阳性率≥70%，MRI阳性率≥80%。
3、入、出院诊断符合率：
入、出院诊断符合率二级、三级医院≥95%，一级医院≥90%。
4、平均住院日：
平均住院日一级医院≤7天，二级医院≤10天，三级医院≤14天。术前平均住院日二级、三级医院≤4天。
5、特护、一级护理合格率：
特护、一级护理合格率二级、三级医院≥90%。
6、单病种执行率：
年度内单病种执行率要达到总数的30%以上，同一病种单病种执行率不低于65%。
7、定点医院次均住院费用增长速度不能超过物价上涨指数。
九、其它
（一）可纳入新农合补偿范围的项目：
1、急救抢救、手术用血。
2、特殊疾病必须使用白蛋白的。
3、急诊抢救病人24小时内转入住院后，急诊抢救时的抢救费用纳入住院补偿。
4、住院期间，因本院不具备条件，经本院同意在其它医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。
（二）、新农合不予补偿的范围。
1、挂号费（包括急诊挂号费、计算机预约挂号费）;
2、院外会诊费（包括本地院际会诊费、外阜院际会诊费、远程会诊费）等；
3、出诊费、围产期保健访视费、产前检查[FS:PAGE]费、传染病访视费、健康咨询费、健康教育费、健康档案费等；
4、综合处置费等收费标准上未明确的项目收费；
5、尸体存放费、尸体整容费、离体残肢处理费；
6、眼科验光费、镜片检测费；
7、中医辩证施膳指导费、中药特殊调配费；
8、就医交通费、伙食费、营养费、陪人费、损害物品赔偿费、取暖费、电话费、空调费、新生儿费用中的生活（奶粉、尿不湿等）和与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）的费用；
9、住院患者普通床位费之外的床位费等；
10、新农合用药目录外的药品费用。
（三）、新农合不予补偿的非疾病诊疗项目
1、各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术项目；
2、减肥、增胖、增高、增智项目；
3、婚前体检、求职体检、离境体检；
4、生殖与辅助生殖项目费用，产后恢复期体疗费；
5、预防、保健性诊疗项目费用（如：疫苗接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等）；
6、尸体解剖费用、尸体防腐处理等；
7、医疗鉴定费：如含医疗事故鉴定费。医疗咨询费：如心理咨询（精神类疾病患者除外）、健康咨询、疾病预测费等；
8、康复功能评价、运动疗法及功能训练费用；
9、非疾病治疗需要的高压氧舱费。
（四）、新农合不予补偿的诊疗设备、材料
1、安置、使用眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具的费用；
2、安置、使用各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪（器），各类防护型器具，如止痛泵、热敷袋等；
3、物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料之外的其他的一次性医用材料。
（五）、新农合不予补偿的治疗项目
1、各类器官或组织移植的器官源及组织源（不含器官保护液）的费用；
2、气功疗法、音乐疗法（精神类疾病除外）、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目费用；
3、眼科准分子激光治疗仪的治疗费用。
（六）、新农合不与补偿并且应当由医疗机构全部自行承担的项目
1、非紧急情况下，超越权限开展的业务产生的费用。如：违反《医疗机构管理条例》的规定，超越《医疗机构执业许可证》许可的诊疗科目开展业务所产生的费用等。
2、违规收费。如：医疗机构自立名目收费、重复收费、分解项目收费、超过国家规定的收费标准收费等。
3、由于医疗机构或其工作人员的过错导致或者增加的费用。如：因医疗事故、医疗差错而导致或者增加的费用等。
4、应当取得参合患者知情同意方可提供的服务，医疗机构或其工作人员没有取得就提供服务产生的费用。
5、医疗机构或其工作人员诱导“参合”患者的服务需求导致或者增加的费用。
6、由于医疗机构或其工作人员过错，导致的“搭车开药”、“串换”药品或者卫生材料、“挂帐吃药”、套取新农合基金而发生的费用。
7、过度治疗、过度检查发生的费用。
8、没有诊疗依据而实施的诊疗发生的费用。
9、与治疗疾病无直接关系的诊疗费用。
10、科研性、临床验证性的诊疗发生的费用。
11、市以上新农合管理机构、卫生行政部门规定，或者定点医院与新农合经办机构协议约定的由医疗机构承担的其他费用。
（七）、新农合不予补偿的其他项目
1、性功能障碍的诊疗费用。
2、毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。
3、应由计划生育方面支付的计划生育费用。
4、因刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的费用。
5、交通事故，肇事逃逸者及事故车辆乘坐人所发生的医疗费用。
6、在非法医疗机构诊疗发生的费用。
7、出国或赴港、澳、台期间所发生的医疗费用。
8、政府另行安排资金的公共卫生服务项目。
9、群体性突发公共事件、突发公共卫生事件等产[FS:PAGE]生的医疗费用。