定点医疗机构检查管理办法 (蒲城县社保局)

来源： 发布日期：2010-04-14 15:42:33 阅读：588

各定点医疗机构：
    为了加强我县基本医疗保险定点医疗机构的管理，调动定点医疗机构自我约束. 自我管理的积极性，合理控制医疗费用，保证医疗保险基金合理支出，现就定点医疗机构日常检查管理办法修订如下：
    一•稽查流程
     参保患者凭医保证，卡办理住院手续。首诊医师必须询问患者属于职工医保还是居民医保，并督促患者办理相关手续，未办理住院审批手续的医院承担20%的医疗费。住院期间，属于职工医保的由患者保管医疗保险证，随时被查。患者出院时需及时到医保科，办理出院手续，稽查办公室在稽查过程中若发现未办理出院手续者，由于医保科未及时通报情况的，第一次警告. 第二次通报批评.第三次取消医疗资格。
    二。住院检查.
   1.社保局稽查办将定期不定期的对医院进行抽查：
   2.若发现定点医疗机构在接待参保患者时存在态度生硬，推委扯皮现象，由定点医疗机构向参保患者赔情道歉。
   3.拒绝稽查或不配合稽查工作的，停止医保定点医疗机构资格。
   4.参保患者住院期间.应随身携带医疗保险证.卡备查。住院期间不能提供医疗证.卡或缴费票据等资料的，降低当次住院费用3%-5%的 报销比例。
   5.医院医保科应加大对住院患者的检查力度.由稽查办公室查出冒名顶替.挂床治疗等违规行为的患者，每例扣减当次住院费用的1至3倍，从医院的当期医疗费用中扣除.
   6.患者有 冒名顶替行为的，停止记帐报销。患者做出书面检查并泉县通报。同时，停止本人医疗保险待遇一年。
   7.患者有累计两次或两次 以上挂床治疗行为的，停止其费用报销，并暂停本人医疗保险一年。
   8.患者首次违规住院行为由医院医（居）保科查出的，不扣除住院报销费用。
   9.患者出院时，须在医保（居）科提供的 意见本上就住院方面提出意见和建议。确有可 操作和改进的意见和建议，年终考评时可酌情给医院进行奖励。
  10.主治大夫有为患者开具虚假诊断证明等行为的，每例扣减当期应报销费用的2%。
  11.因医务人员或医居保科人员工作失误导致社保基金流失的. 初次写出书面检查，由主管领导报社保局稽查说明情况，再次出现类似情况的，患者当次费用医院承担。
  12.在医院醒目位置悬挂社保局监督电话。
  
  三.患者入院时.由首诊医师与医保（居）科负责告知以上相关政策。
  四.请各医疗机构医|（居）保科同志认真学习并遵守以上规定