蒲城县中医医院医疗质量管理补充方案

来源： 发布日期：2008-09-25 13:52:42 阅读：9169

    一、针对重点环节质量，进行规范管理
    1.岗位责任制度管理
    （1）各科医务人员上班时间必须在岗，不得以任何理由脱岗或请进修、实习生代岗；
    （2）凡值班科室，必须认真完成交接班，并作好交接班记录。按《病历书写基本规范》第二十三条5款执行；
    （3）夜间值班医生、护士，必须按规定密切观察全科病人，尤其加强危重病人的观察，并要有观察记录，夜间值班记录，口头医嘱必须及时补充记录。按《病历书写基本规范》第二十九条执行；
    （4）急诊危重病人必须急诊完成相关检查，及时通知科主任会诊，制定诊疗方案，并及时完善急诊记录和医嘱，医技科室应及时完成相关检查，并按要求出具相关报告,写明报出时间；
    （5）科室应按疾病专科收住院病人，杜绝收住其他科室病人，以保证病人得到最佳治疗，充分保障病人的利益，预防医疗纠纷的发生；
    （6）每周各临床、医技科室抽1—2小时开展以下工作：
      ①对疑难、危重、新收病人及手术病人（术前、术后）进行讨论；
      ②进行业务学习；
      ③对本周的工作及工作中存在的问题进行总结评价；
      ④对下周的工作进行安排。
      各科室应对以上工作做好记录备查。
    2.病历质量管理
    严格按照住院病历质量考核要点与方法执行
    （1）住院病人入院后，及时完成病历书写，及时完善各项检查，尽快确诊和拟定治疗方案，治疗过程中及时、准确地记录和分析病情变化、医嘱改动等情况；
    （2）病人入院，必须严格执行三级医师查房，按《病历书写基本规范》第二十三条3款执行。病历中必须如实反映查房记录，上级医师必须对查房记录进行复核并签字；
    （3）各科必须作好危重病例、疑难病例、死亡病例讨论记录，按《病历书写基本规范》第23、27、28条执行；
    （4）手术病人必须开展术前讨论，并作好记录，手术后要有术后小结，病程记录中必须及时、详细地反映术后病人观察、处理情况，并及时复查相关检查，按《病历书写基本规范》第23条第10、11、12、13、14、15款执行。
    3.各级医生质量管理
    （1）住院医师：
    为尽快提高住院医师业务素质，加强病房医疗管理工作技术力量与急救应急能力，医院采取大内科、大外科住院医师24小时负责制。住院医师按《住院医师职责》协助科主任工作，并作好住院医师工作记录。既提高了青年医师处理急诊、疑难、危重、死亡病例的能力，又保证了大多数夜班、节假日时间（容易发生医疗缺陷）内的应急处理，各病房同时有一、二线班医生值班，共同参加危重病人抢救，满足院内各科夜间会诊的需要，提高会诊准确率。
    （2）主治医师：
    医疗查房是医疗质量的一个重要内容，查房质量的高低直接影响医疗的质量。住院医师病史采集不真实，体征检查不准确，主治医师查房时必须更正；下级医师对查房意见理解不准确时，须及时向上级医师请教，上级医师对查房记录进行复核，对查房指示是否落实进行检查督促，保证病历终末质量。主治以上医师肩负着对下级医师诊疗水平逐一进行查房指导的责任。同时医院针对查房程序、内容、技巧等进行进一步规范，有计划地组织医院观摩学习，并请上级医师带教查房，提升本院查[FS:PAGE]房水平。
    二、加强门（急）诊病历书写管理
    门（急）诊作为医院医疗窗口，直接反映医院的医疗质量高低。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。门（急）诊病历的书写按《病历书写基本规范》第11、12、13、14、15条规定执行。
    三、注重医疗投诉分析，严格医疗缺陷管理
    医院每年两次分析医疗投诉案例，从中吸取经验教训。对出现医疗缺陷的科室和个人进行严肃处理。针对投诉或缺陷反映出来的漏洞，及时建章监督。认真贯彻执行《预防医疗事故发生执行方案》（试行），防微杜渐。
    四、加强病历质量管理工作
    为了贯彻执行《中医医院管理评价指南》，进一步加强病历管理、规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。对病历书写做如下规定：
    1、病历书写内容、医师签名字迹难以辨认，中英文混写、错别字、刮、沾、涂，扣2分。
    2、各类记录缺项漏项、缺页码标识，扣3分。
    3、未按规定时间完成相关记录，扣3分。
    4、模仿他人或代替他人签名，扣3分。
    5、知情同意书或项目不全、未填名者，扣5分。
    6、缺整页病历造成病历不完整，扣3分。
    7、缺三级医师查房和上级医师意见、签名，扣5分。
    8、整份病历内容缺项漏项，内容不连贯、不完整、不详实，扣5分。
    9、缺死亡记录、抢救记录、死亡讨论记录，扣5分。
    10、缺重要检查报告单，辅助检查与医嘱不符，扣3分。
    11、病历辅助检查单中，基本信息内容前后矛盾、出现错误，扣3分。
    12、传染病报卡不上医嘱或漏报，扣2分。
    13、病历完成后48小时未归档，扣5分。
    14、转科医师未写大病历，扣3分。
    15、没有处方权的医生下医嘱，扣3分。
    说明：每月进行检查，检查结果每分以10元计，以科室为单位从分配中扣除。
    五、加强标准化建设管理
    （1）口腔科和内镜室管理
    （2）产科标准化建设管理
    （3）临床检验科、输血科规范管理
    （4）手术、供应室规范管理
     以上各科室严格按照各自质量管理规范要求准备工作，使科室持续标准化发展。
    六、药事管理
    （1）进购药品必须索证齐全
    （2）严格执行抗菌药物分级管理制度
    （3）加强抗生素不良反应的监测
    七、医院将医院感染管理、医疗废物管理、消毒灭菌及传染病管理纳入医疗质量管理工作中，执行国家有关《规范》要求，凡违犯有关规定的医疗行为按相关政策、制度执行。
    八、医疗质量管理人员分工
（一）全院质量控制：由种应征  徐金玲负责
（二）护理质量控制：由王桂玲负责
（三）门诊质量控制：由张永丰负责
（四）急诊质量控制：由苏忠义负责
（五）内科质量控制：由张东平、 赵文革负责
（六）儿科质量控制：由韩亚玲负责
（七）外一科质量控制：由郭新奎负责
（八）外二科质量控制：由唐振江负责
（九）妇一科质量控制：由关华芳、陈丽萍负责 [FS:PAGE]
（十）妇二科质量控制： 由周红菊负责
（十一）五官科质量控制：由师雅益负责
（十二）功能科质量控制：由刘雪云负责
（十三）检验科质量控制：由王智民负责
（十四）放射科质量控制：由刘德明负责
（十五）药剂科质量控制：由李亚玲、吴民贤、王莉负责
（十六）案室质量控制：由周亚娣负责
（十七）总务科质量控制：由李彬负责
    九、加强医疗监督力度
1.医院成立的医疗质量科，负责控制、检查全院的医疗质量，并制定相应的整改措施。
2.科室成立的质控小组，负责科室医疗质量控制及各种医疗指标的完成。
3.医院定期对病历进行大检查，缺陷病历进行处罚，优秀病历进行奖励。
4.每月进行检查，检查结果每分以10元计，以科室为单位从分配中扣除

2008-1-13