骨科中医诊疗规范

来源： 发布日期：2008-10-17 10:59:08 阅读：445

颈椎病
1、概述
颈椎病是颈椎间盘退行性变，是颈椎骨质增生以及颈椎部损伤等引起脊柱内外平衡失调，刺激或压迫颈部血管、神经、脊髓而产生一系列症状。
颈椎病临床可分为3型：痹症型（神经根型）、眩晕型（椎动脉型）、瘫痪型（脊髓型）。
2、诊断及鉴别诊断：
症状：颈肩痛、头痛头晕、上肢麻木、严重者有双下肢痉挛，行走困难，以致于四肢瘫痪。
体征：颈后伸或侧弯受限，颈棘旁或旁侧肌肉有压痛检验及检查：
①牵拉实验（+）  ②椎间孔挤压实验（+）  ③压头实验（+）④x线可见：颈椎曲度变直或反张；椎间隙变窜，项韧带钙化，钩椎关节骨刺及椎间孔变窄。
鉴别诊断：
（一）、神经根型需与：①胸廓上口综合症    ②颈椎间关节炎     ③脊髓空洞症     ④锁骨上肿瘤相鉴别。
（二）、椎动脉型需与：①美尼尔氏综合症   ②内耳药物中毒   ③眼源性眩晕   ④动脉粥样硬化相鉴别。
（三）、脊髓型需与：①脊髓肿瘤  ②脊髓空洞症  ③后纵韧带钙化  ④外伤性颈脊髓功能障碍相鉴别。
3、治疗：
（一）手法治疗：按摩是治疗颈椎病的主要方法之一，常用方法有：①舒筋法  ②提拿法  ③揉捏法  ④点穴拔筋法  ⑤端提运摇法  ⑥旋转法  ⑦拍打叩击法
（二）枕颌带牵引：可以缓解肌肉痉挛、扩大椎间隙、流畅气血、缓解症状。
（三）药物治疗：
①、痹症型：
主症：以肩颈、上肢的疼痛、麻木为主。
治宜：温经活血
方用：桂枝葛根汤
②、眩晕型：以发作性眩晕、头痛目眩、转动头颈即发眩晕或猝倒为主。
治法：a、属气虚下陷者、宜补中益气，方用：补中益气汤加减
b、痰瘀交阻者，宜祛湿化痰、散瘀通络，方用：温胆汤加咸。
c、属肝肾不足，风阳上亢者，宜滋水含木，调和气血，方用：六味地黄汤加减。
③、瘫痪型：以下肢运动障碍、发抖，病起缓慢，间歇性发作，治宜：活血化瘀、疏通经络。方用：补阳还五汤加减。
（四）其他疗法：
①穴位封闭治疗； ②针灸疗法；③手术治疗：（经长期非手术治疗无效者）

肩关节周围炎
1、概述：
肩关节周围炎，又称五十肩、冻结肩、漏肩风
2、病因病理：
好发于50岁左右的女性右肩，年老体衰、气血虚损、筋脉濡养、风寒湿外邪侵袭肩部经脉拘急所致。
病理变化：①关节囊纤维层纤维化、收缩、致关节内体积减小；②喙肱韧带、肩胛下肌腱挛缩；③肌腱袖的短缩、活动受限；④肩胛下肌滑囊闭锁；⑤肩峰下滑囊闭锁；⑥肱二头肌腱粘连；
3、临床表现与诊断：
主要症状：肩周疼痛，肩关节活动受限或僵硬。
临床根据不同病理过程，可将本症分为：急性期、粘连期、缓解期：
①急性期：病期约为一个月，主要表现为肩周疼痛，肩关节活动受限。
②粘连期：病期约2-3个月，本期患者疼痛症状明显减轻，主要表现为肩关节活动严重受限。
③缓解期：为本症的恢复期或治愈过程，本期患者随疼痛的消减，肩关节的挛缩，粘连逐渐消除而恢复正常功能。
4、鉴别诊断：
本症需与肩部骨、关节、软组织的损伤，及由此而引起的肩关节活动受限的疾患及颈椎病相鉴别。
5、治疗：
（一）、手法治疗：本病慢性期可采用推拿手法，以患者能忍受为宜，隔日治疗一次，10次为一疗程，主要是通过被动运动，使粘连松解增进运动范围。
（二）、练功疗法：病员在早晚作内旋、外展、环转上臂动作，反复锻炼，锻炼时必须缓慢持久，不可操之过急，否则有损无益，爬墙锻炼。
（三）、药物治疗：
1、内服药：治宜补气血、益肝肾、温经络、祛风湿为主，方药：独活寄生汤或三痹汤。
2、外用药：热敷[FS:PAGE]散       用法：水煎  外洗
（四）、其它疗法：
1、封闭疗法；2、超短波、磁疗、中药电离子透入；3、针灸疗法；
肱骨外科颈骨折
1、概述：
肱骨外科颈骨折是指骨折发生在肱骨解剖颈以下2-3cm，相当于肱骨大、小结节下缘与肱骨干交界处、是松质骨与密质骨的交界处，骨折以老年人较多见。
2、病因病机：
直接暴力和间接暴力均可造成肱骨外科颈骨折，临床上多因跌倒时手掌或肘部先着地，向上的传达暴力作用于肱骨外科颈而引起骨折，偶有因直接暴力打击肩部而引起骨折。
3、临床分型：
由于所受暴力的不同，以及患者在受伤时所处的位置不同，临床上常分为以下五型：
①、裂缝骨折  ②、嵌插骨折  ③、外展型骨折④、内收型骨折      ⑤、肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位
4、临床表现与诊断：
伤后肩部剧烈疼痛、肿胀明显，肩关节活动障碍，患肢不能抬举，局部有环形压痛和纵向叩击痛。非嵌插骨折可出现畸形，骨擦音和异常活动，x线正位片可显示骨折内外侧方移位和向内或向外成角畸形。
无移位的肱骨外科颈骨折，必须与肩部挫伤相鉴别。
5、辨证论治：
无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，仅用三角巾悬吊患肢1-2周，即可开始活动，有移位骨折则须采取相应的复位和固定方法，要求尽量解剖对位，并在固定的基础上适当的进行练功活动。
复位手法：
①、外展型骨折：
三人复位法：患者取坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位，然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。
②、内收型骨折：
过度外展复位法，患者平卧，患肢外展位，术者坐于患者外上方的凳子上，双手持握患者前臂及腕部，将患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩前上方作为支点，牵引外展的患肢，以矫正重叠移位，然后逐步加大外展角度，以矫正向外成角畸形及向前成角畸形，但勿操之过急，以免损伤腋部神经血管。
③、肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位
先整复脱位，再整复骨折，患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手两手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶，其余各指按住肩部以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂，如在腋下已摸不到脱位的肱骨头，则脱位已整复成功，然后术者根据不同骨折类型整复骨折。
固定方法：
可采用上臂超肩关节夹板固定，长夹板三块、下达肘部、上端超过肩部，短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上：
若为内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁的上部，若外展型骨折：大头垫应顶住腋窝部，有向前成角畸形者，在前侧夹板下相当于成角突出处置一平垫；内收型骨折者，在外侧夹板下相当与成角突出处置一平垫，外展型骨折者，则在外侧夹板下相当于肱骨头结节处放一平垫。
夹板固定后，应注意观察患肢血运和手指活动情况。及时调整夹板的松紧度，睡眠时要调整好睡姿，以免发生骨折再移位。
练功活动：
    治疗期间应鼓励患者积极进行适当的练功活动。初期先让患者握拳，屈伸肘、腕关节，在2-3周内，外展型骨折应限制肩关节作外展活动，内收型骨折及骨折合并脱位则限制肩关节作内收活动，3周后开始练习肩关节各方向活动。
骨折初期，宜活血祛瘀、消肿止痛，方用：和营止痛汤加减
中期：宜和营生新、接骨续损，方用生血补髓汤加减
后期：儿童因骨折愈合迅速，不必内服中药；[FS:PAGE]老年患者宜养气血、补肝肾、壮筋骨，方用：补肾壮筋汤
其它疗法：
骨折移位严重经手法复位不成功或治疗较晚不能手法复位，以及骨折合并脱位手法整复失败，患者为青壮年，则应及时考虑切开复位，钢针内固定，术后用三角巾悬吊患肢于胸前，三周后拔除钢针。